내달 2일부터 무려 226만명이 평균 136만원 돌려받는 정부 환급금... 대상자는?

보건복지부와 국민건강보험공단이 지난해 진료 건을 기준으로 산정된 개인별 본인부담상한액을 최종 확정하고, 오는 31일부터 본인부담상한액 초과금 환급 절차를 일제히 개시한다.

본인부담상한제는 환자의 과도한 의료비 지출로 인한 가계 파탄을 방지하기 위해 마련된 제도로, 가입자가 한 해 동안 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 소득 수준별 상한액을 넘을 경우 초과분을 공단이 전액 부담하는 시스템이다.

이번 확정 결과에 따라 지난해 의료비 총액이 상한액을 초과한 226만 2605명에게 총 3조 760억 원이 환급된다. 1인당 평균 지급액은 약 136만 원으로 집계됐다.

특히 전체 수혜자의 89.1%가 소득 하위 50% 이하 계층에 집중돼 저소득층의 의료비 부담 완화에 핵심적인 역할을 수행한 것으로 분석된다.

연령별 지표에서도 65세 이상 고령층이 과반을 차지했다. 사전 지급 동의 계좌를 등록한 대상자는 내달 2일부터 순차적으로 자동 환급을 받게 되며 올해부터는 건강보험료 체납자에 대해 체납액을 사전 공제한 후 잔액을 지급하는 규정이 새롭게 적용된다.

본인부담상한제 수혜 규모 및 연도별 증가 추이

국민건강보험공단의 통계 자료를 분석하면 본인부담상한제 수혜 대상자와 총지급액은 매년 가파른 상승 곡선을 그리고 있다.

2021년 당시 174만 9831명 수준이었던 수혜 인원은 2023년 201만 1580명으로 증가했다. 이어 지난해에는 226만 2605명으로 확대됐다.

환급금 총액 역시 2021년 2조 3860억 원에서 2023년 2조 6278억 원으로 늘어난 데 이어 지난해에는 3조 760억 원을 기록하며 3조 원 대를 돌파했다.

이처럼 수혜 규모가 지속적으로 팽창하는 주요 원인으로는 고령 인구의 급증과 더불어 중증 질환에 대한 건강보험 보장성 강화 정책이 맞물린 결과로 풀이된다.

본인부담상한제는 소득 분위에 따라 1분위부터 10분위까지 세분화돼 적용되며 소득이 낮을수록 본인이 부담해야 하는 상한액이 낮게 설정돼 저소득층이 더 많은 환급 혜택을 받을 수 있도록 설계된 차등화된 의료 복지 제도다. 단 환자가 전액 부담하는 비급여 진료비 등은 본인부담상한액 산정 대상에서 제외된다.

소득 취약 계층 및 65세 이상 고령층 환급 혜택 집중

이번 지급 결과를 세부 계층별로 살펴보면 경제적 능력이 상대적으로 취약한 소득 하위 50% 이하 구간과 만성 질환 발병률이 높은 65세 이상 고령층에 혜택이 집중된 사실이 수치로 입증됐다.

소득 하위 50% 이하 구간에 속하는 수혜 대상자는 총 201만 6503명으로 집계됐다. 이들에게 지급되는 환급액은 2조 3556억 원에 달한다. 이는 전체 대상자의 89.1%, 전체 지급액의 76.6%를 차지하는 비중이다.

연령별 통계에서도 65세 이상 대상자가 131만 761명을 기록하며 2조 596억 원을 환급받는 것으로 나타났다. 이는 전체 대상자의 57.9%, 전체 지급액의 67%에 해당하는 수치다.

급증하는 고령화 추세에 따라 노인 진료비가 전체 건강보험 진료비에서 차지하는 비중이 증가하는 인구 구조적 특성이 이번 지급 비율에 고스란히 반영된 것으로 해석된다.

최고 상한액 사전 급여 및 사후 자동 지급 세부 절차

본인부담상한제는 지급 방식에 따라 사전 급여와 사후 환급으로 구분돼 운영된다. 최고 상한액 사전 급여 제도를 통해 동일 요양기관에서 발생한 본인일부부담금이 개인별 상한액의 최고 기준인 826만 원을 이미 초과한 국민은 2만 7742명으로 집계됐다. 해당 요양기관은 초과 금액을 환자에게 청구하지 않고 국민건강보험공단에 직접 청구했으며 공단은 1846억 원을 요양기관에 미리 지급 완료했다.

이와 같은 사전 지급분을 제외하고 사후에 상한액 초과금 지급 대상자로 최종 확정된 인원은 226만 1271명이다. 이들 중 사전에 지급동의계좌를 공단에 등록 완료한 131만 2819명은 별도의 추가 신청 절차 없이 내달 2일부터 순차적으로 해당 계좌를 통해 환급금을 자동 수령하게 된다. 전체 사후 환급 대상자의 58%가 자동 지급 혜택을 받는 셈이다.

계좌 미등록 대상자에게는 공단이 개인별 지급신청안내문을 발송하며 대상자는 유선 전화, 팩스, 우편, 누리집 등을 통해 직접 환급을 신청해야 한다.

체납액 상계 처리 신설 및 보건 당국 정책 방향

특히 올해 환급 절차부터는 개정된 국민건강보험법 제44조 제3항의 시행에 따라 새로운 공제 규정이 엄격하게 적용된다.

법률 시행일 이후부터 국민건강보험공단이 가입자에게 본인부담상한액 초과금을 지급할 때 해당 가입자에게 미납된 건강보험료 또는 국민건강보험법에 근거한 기타 징수금 체납 내역이 존재할 경우 해당 체납액을 우선적으로 상계 처리한 후 남은 금액만을 지급하게 된다.

이는 건강보험 재정의 건전성을 확보하고 보험료 납부의 형평성을 제고하기 위해 마련된 징수 강화 조치다. 체납 금액이 있는 대상자는 전액 환급이 불가할 수 있으므로 지급액 산정 시 이를 명확히 인지해야 한다.