금융당국과 경찰이 의료 현장에 만연한 지능형 보험사기를 뿌리뽑기 위해 1월부터 대대적인 소탕 작전에 돌입한다. 금융감독원은 경찰청 국가수사본부, 생명·손해보험협회와 공조하여 오는 2026년 1월 12일부터 3월 31일까지 실손보험 보험사기 특별 신고·포상 기간을 운영한다고 밝혔다.
이번 특별 기간은 최근 비급여 진료비 쪼개기나 미용 시술을 도수치료로 둔갑시키는 등 의료기관이 주도하는 조직적 보험사기가 급증한 데 따른 조치다. 단순히 환자의 도덕적 해이를 넘어 병원과 브로커가 결탁하여 멀쩡한 사람을 환자로 만들고 실손보험금을 편취하는 수법이 날로 교묘해지고 있다. 특히 최근 유행하는 비만치료제나 미용 주사 등 실손보험 보장 대상이 아닌 항목을 치료 목적으로 가장해 진료기록부를 조작하는 사례가 빈번하게 포착되고 있다.
금융감독원은 내부 사정을 잘 아는 병원 관계자나 브로커의 제보가 결정적인 역할을 한다고 판단하여 파격적인 현금 보상책을 내걸었다. 신고자가 병원 내부 관계자일 경우 최대 5천만 원의 특별 포상금이 지급된다. 불법 알선에 가담한 브로커가 신고하면 3천만 원, 병원을 이용한 환자가 제보할 경우에도 1천만 원을 지급한다. 이는 기존 보험범죄 신고 포상금과는 별도로 지급되는 추가 인센티브로, 내부 고발을 적극 유도해 혐의 입증을 용이하게 하려는 의도다.
구체적인 신고 대상은 실손보험 사기가 의심되는 전국의 병·의원과 의사, 그리고 환자를 알선하는 브로커다. 포상금은 제보 내용이 구체적인 물증을 포함하고 있거나 경찰 수사로 이어져 혐의가 입증될 때 지급된다. 녹취록이나 이중장부, 조작된 진료비 영수증 등 혐의를 입증할 수 있는 명확한 증거를 제출하고 수사기관의 참고인 진술에 협조할수록 포상금을 받을 확률이 높아진다. 다만 단순히 포상금을 노리고 사안을 꾸며내거나 사전 공모를 통해 부정하게 신고하는 경우에는 지급이 제한된다.
당국이 예시로 든 대표적인 사기 유형은 크게 세 가지다. 먼저 진료비 쪼개기다. 하루에 시행한 고가의 비급여 시술 비용을 실손보험 통원 한도에 맞춰 여러 날짜에 나눠 진료받은 것처럼 영수증을 분할 발급하는 수법이다. 두 번째는 진료 내용 조작이다. 비만 치료나 피부 미용 시술을 받았음에도 진료기록부에는 도수치료나 체외충격파 치료를 한 것처럼 허위 기재하는 방식이다. 마지막으로 입원 치료가 필요 없는 환자에게 허위로 입원 확인서를 발급해 입원 보험금을 타내도록 돕는 허위 입·통원 행위도 중점 단속 대상이다.
금융감독원은 접수된 제보 중 신빙성이 높다고 판단되는 건은 즉시 경찰에 수사를 의뢰할 방침이다. 경찰청 역시 이번 기간을 실손보험 부당 청구 행위 특별 단속 기간과 연계하여 수사력을 집중하기로 했다. 단순한 사실 확인을 넘어 조직적 범죄 혐의가 포착되면 압수수색 등 강제 수사를 통해 엄정 대응하겠다는 계획이다. 신고는 금융감독원 보험사기신고센터(1332)나 각 보험회사의 신고센터를 통해 전화나 인터넷으로 가능하다.
소비자들 또한 병원의 달콤한 제안에 넘어가지 않도록 주의가 요구된다. 병원 상담실장이나 의사가 "비용은 보험으로 처리하게 해주겠다"며 성형이나 미용 시술을 권유한다면 이는 명백한 보험사기 유인 행위다. 남들이 다 한다고 해서, 혹은 병원 측이 알아서 해준다는 말만 믿고 가담했다가는 환자 역시 사기죄의 공범으로 처벌받을 수 있다. 금감원은 실제 받지 않은 치료를 진료기록에 끼워 넣거나 진료비를 부풀려 청구하는 행위 일체가 범죄임을 명심해야 한다고 당부했다.